ひとり親家庭等医療費受給資格証交付申請書

　　年　　月　　日　　

　　　水上村長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
下記のとおり受給資格証の交付を申請します。
氏　　名	個人番号	続柄	生年月日	同　居、
別居の別	

					

加入医療保険名
社会保険者氏名		保険証記号番号		
社会保険名	政・組・国・船・共	名　　称・所　　在　　地		
交付年月日		付加給付の状況	有　無	
所得額		児童扶養手当記号番号		
※　決　定　欄	該当要否	１　該当	ク　そ の 他

キ　未婚の母

カ　拘　　禁

オ　障　　害

エ　生死不明

ウ　遺　　棄

イ　離　　婚

ア　死　　亡	２　非該当	
	非該当理由	ア　結婚（再）　イ　所得制限　ウ　児童の年齢超過
エ　配偶者がいるようになった。　オ　その他（　　　　　　）	
　（注）※印の欄は、記入しないでください。