水上村ひとり親家庭医療費助成申請書	

 水上村長 様
 年  　月　 日          

申請者　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 

下記のとおり、　 年　 月分医療費の助成を申請します。	
申請者の記入欄	受給資格氏名		受給資格者番号	水上村第　　　号	
	個人番号				
	当該月の他の世帯員の受診状況
(高額該当分のみ)	氏 名		医療機関		支払額	円	
		氏 名		医療機関		支払額	円	
		氏 名		医療機関		支払額	円	
医　療　機　関　等　の　記　入　欄	診 療 月	　　　　　　 年　  月分	患者氏名		
	入院	日 数	診 療 点 数	診療(調剤)報酬一部負担金額	
		　　　 日	点	円	
	通院	日 数	診 療 点 数	診療(調剤)報酬一部負担金額	
		　　　 日	点	円	
	傷 病 名			
	 上記の一部負担金額を受領しました。

　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地

　            医療機関(調剤薬局)　　　　  名 称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　 	
市町村記入	費用額	一部負担金の額①	高額療養費の額②	附加給付額
③	自己負担額
④	助成額
①-(②+③+④)	
	円	円	円	円	円	円	
　（注）医療保険各法の規定に基づき、高額療養費の支給を受けることができる場合は、高額療養費決定通知書等を添付して下さい。

受給資格者番号