年　　月分　こども医療費助成申請書

 こども名

 個人番号		性 別	男・女	生年月日		

 受給者名

 個人番号		受給者勤務先		

 こども加入保険名	熊本県市町村職員共済組合	記号番号		

  医
  療
  機
  関
  等
  の
  記
  入
  欄	 診 療 月	         月	 日    数	         日	診療区分	 外 来	入 院	 歯 科	 薬 剤	

 保険診療の要した

 総額及び一部負担金	 医　療　費　総　額	 給　付　金　額	 一　部　負　担　金	
		                     円	                   円	                 円	
		
 入院時食事療養費	 食　事（日、回）	 標　準　負　担　額	
			             日（回）	                 円	
	       上記のとおり相違ありません。 　　　診療科名又は病傷名（　　　　　　　　　　　）

             　　　　年　　月　　日

                           医療機関名　住　所
                           又は薬局名
                                       名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

 上記のとおり医療費（一部負担金）を支払いましたので、こども医療費助成を申請します。

                   　　　　年　　月　　日

                   申請者（受給者）　　住　　所

           　　　　                    氏　　名  　　　　　　　　　   ㊞

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号	

（注）１　こども医療費助成は、通院・入院にかかる医療費について助成し、対象年齢は就学前までです。
　　　２　医療機関等から間違いのないよう証明をもらって下さい。なお、診療後６ヶ月以内に必ず申請
　　　　　して下さい。期限を過ぎると助成ができなくなります。（例　４月診療分は９月までです。）
　　　３　申請者（受給者）の方は、鉛筆以外で上記の太枠の中のみ記入して下さい。

助　成　決　定　書

 　医療費総額
       Ａ	
 　保険給付費
       Ｂ	 　一部負担金
 （個人負担金）
  Ａ－Ｂ　　Ｃ	 控　　除　　額	
 差引助成額
  Ｃ－Ｄ－Ｅ　Ｆ	
			 他方負担額Ｄ	 附加給付金Ｅ		
             円	             円	             円	           円	           円	               円	
 　標準負担額
       Ｇ	 総 助 成 額
 Ｆ＋Ｇ	
 補助関係	 県補助対象分	 村単独助成分	
			
 　　　　　　　円	
               円	
             円	            　　　　　　　　円				
	 受給者番号		年齢